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近期,“神药”泛滥颇为引人关注。其中影响力最大的一篇莫过于网络红人烧伤超人阿宝所写的《医保费用为什么失控?让我们来看看这几种神药》一文。阿宝查阅国内外大量的资料后,“冒着被集体追杀的危险”指出,单唾液酸四己糖神经节苷脂、蛇毒血凝酶、小牛血去蛋白提取物、脑蛋白水解物等在连续多年在我国等级医院生物制品销售额排行榜上排名靠前的品种(单品年销量都在数十亿元甚至上百亿)存在如下几个共同的特点:
1、虽然这几个药品最开始都是国外企业研发出来的,但在主流国家市场没有上市或短暂上市因疗效、安全等问题而或退市,或销量极小,中国几乎是世界上唯一在售的国家且销量火爆,占到全球销量的99%以上;
2、这些药物的多来源于动物组织,成分复杂,属于高风险类药品,普遍存在疗效不确切和不良反应严重的问题,药品监管部门专门发过文件整治。
3、这些药品堂而皇之的进入了国家或大部分省份的医保目录。
4、在近期部分医院控制医疗费用不合理增长、加强合理用药的浪潮中,这些药品无一漏网,几乎全部进入控制名单。
另外,阿宝还特别指出,大量的中药注射剂和上述药品一样,也属于神药。
从阿宝的分析,我们不难看出,上述“神药”以及大量中药注射液泛滥的危害罄竹难书——浪费大量的医保基金还是小事,最恐怖的事情是这些药品不但普遍存在疗效不确切而且普遍存在严重不良反应,直接危及患者的健康权益和生命安全(有媒体测算,中国神药2016年浪费资金为9600亿元人民币,因“神药”滥用而致死的冤魂不计其数)。鉴于这些“神药”的销量极大,背后牵扯的利益群体不知道有多大,阿宝揭穿这里面的黑幕确实是“冒着被集体追杀的危险”,就这一件事而言,全国人民无论如何用什么隆重的方式来感谢阿宝都不过分!
然而,对于阿宝将“神药”泛滥的罪责归咎于医保和药监部门笔者却不敢苟同。如,“这些药物是如何进入国家和地方医保目录的?”——这显然是在质问医保。“这些药品已经被国外淘汰或者基本淘汰,其所谓的原研药已经消失,只剩下中国的遗腹子怪胎。所谓皮之不存毛将焉附,这些药品还有存在的法理和必要吗?”——这显然是在质问药监。
笔者认为,在“神药”泛滥作乱过程中,医保和药监部门虽有责任,但只应承担次要责任而不应承担主要责任,主责应在发改和卫计。
首先,说说医保和药监部门为什么不应该承担主要责任。
一个药品能否在一个国家或地区上市,药监系统都有一套法定的规则和程序。上述在中国极为畅销的神药,确实在主流国家市场上并未上市,在另外一些国家上市后又退市,尚未退市的国家销量极小。对于“神药”进入中国市场药监确实应承担一定责任,但是我们必须意识到:药监部门只管“准入”,之后是否有销量就不该药监部门管、也管不了。我国药监部门还批准了很多安全性高、疗效确切、价格低廉的经典好药(例如青霉素、黄连素等),但是这些药品在公立医院的销量越来越少,这又怪谁呢?再者,有些国家也批准了这些药品上市,但国外却没有像中国这样泛滥。因此,“神药”在中国的泛滥,主要原因不在于药监部门批准了,而是在于中国有一个适宜于“神药泛滥”的不正常市场,否则就解释不了“神药”为何仅仅在中国市场泛滥。另外,每个国家的药品审评审批制度是在不断的改革和完善的,如果某个药品符合我国当时的审评、审批制度和规则,药监部门不批准,属于不作为,药企是可以起诉药监部门的。如果中国有一个适宜于“神药泛滥”的不正常市场,药监部门即便是想挡也挡不住的!
药品进入医保目录当然有利于销量的提升,但不能把“神药”在中国的泛滥主要原因归咎于医保部门。因为,患者用什么药是由医生说了算,纳入医保目录内的药品,如果医生不开,其销量还是上不来,例如,上文提及的青霉素、黄连素等安全性高、疗效确切、价格低廉的经典好药也都进入了医保目录,但因为医生不怎么开,销量极为有限。反过来说,没有纳入医保目录内的药品,如果医生处方了这个药,患者还是得乖乖的自己掏钱支付。阿宝文中曝光的几个药品并非全部进入了所有省份的医保,但是在任何一个省份的销售都是惊人的巨量。由此可见,药品销量的大小与是否进入医保有一定的关系,但是起决定性作用的却是医生的处方行为——医生喜欢开,不纳入医保目录的药品也会有很大的销量;医生不乐意开,纳入医保目录内的药品也难有销量。即,直接决定药品市场需求的是医生的处方而不是是否纳入医保目录。
接下来,说说为何应该由发改和卫计承担主要责任。
笔者想以另外一个神药——匹多莫德口服液为例进行说明。该药品也是一个因安全性、有效性都明显缺乏证据而在国外几乎没有销售的药品,《一年狂卖40亿的匹多莫德,请放过中国儿童!》一文对此有详细分析,笔者这里补充两点:
1、该药品没有纳入医保,属于纯自费,但销量惊人。仅意大利多帕药业生产的口服液2016年在中国等级医院的销售额高达40亿元,如果加上国内药厂仿制的口服液、片剂、胶囊剂、分散片等其他剂型,估计应该在100亿元以上。
2、价格虚高离谱。匹多莫德口服液的中标价(即在公立医院的销售价)比正常市场价高出10倍。(图1显示,匹多莫德口服液的批发价为每盒14.85元;图2显示,上海市最新的中标价格为178元/盒,中标价是市场批发价的12.27倍)。

(图1)

(图2)
那么,“神药”的泛滥究竟与发改、卫计有何关系呢?笔者研究发现,“神药”在中国大陆等级医院的泛滥的根本原因既不是药监、医保部门不作为,也不是院长、医生道德败坏,而是源于两项反常识、反客观规律的政策:发改委推行的药品差价率管制(顺价加价15%、零差率等)和卫计委推行的省级药品集中采购政策,倒逼药企只能开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争。只要这两项政策存在,药品生产经营企业就会想尽千方百计、动用一切资源(相关官员、学术大咖、科研机构……),弄出尽可能多的“神药”来,包括药监和医保部门在内的任何部门根本就不可能挡得住!不可能挡得住!不可能挡得住!
“集中采购”,说白了就是“团购”嘛,应该是有利于降低采购价格的,顺价加价15%限制医院多赚钱、零差率禁止医院通过药品赚钱,这有什么不好?为何把这两项政策说成是“反常识、反客观规律”的政策?
且听笔者为诸君慢慢道来……
先说说“集中采购”。稍有常识的人都知道,“谁采购、谁做主”,天经地义!“集中采购”与其他任何交易方式一样天然的排斥“强买强卖”,必须保障买卖当事人作为交易主体应有的主导地位、主导权利!相关部门可以监管但不能干预、更不能主导,不能“既吹哨子又踢球”。但我国公立医疗机构的药品集中采购却由“行政主导”,这意味着“行政部门”处于主导地位、起主导作用,但有关部门只是一个监管主体,并不是交易主体,一没有采购药品所必须的资金,连资金都没有,那拿什么去主导、凭什么去主导呢?二不掌握具体的采购需求,连该买什么药、买哪个厂牌、哪个剂型、哪个规格的药、该买多少、什么时候买都不知道,那主导什么、怎么主导?毫无疑问,除了“确定价格”之外,有关部门什么也主导不了。因此,“集中采购”一旦由行政主导,其根本性质就必然异化为行政部门的“统一定价”!(北京大学张维迎教授把这种擅自变更概念的内涵行为称之为“语言腐败”)。卫生行政部门既不出钱,也不买药,不是药品交易主体却要“主导”药品交易,偏要编造种种借口“竖插一竿子、横插一杠子”,硬要“当别人的家,做别人的主”,天下哪有这样的道理?!
实际上是“行政定价”,却冠以“集中采购”之名,你说反常不反常?
再说说药品差价率管制。众所周知,“采购价格越低,买方获利越多”这是一个正常的客观规律,但差价率管制政策却颠覆了这一客观规律。例如,在顺价加价15%的政策下,医院采购100元的药品可以获利15元,采购10元的药品只能获利1.5元,更为要命的是,价格为100元的药品还能在地下给医生、院长等相关人员输送50元甚至更多的隐性利益,于是医院的药品采购导向和结果变成了“采购价格越高,买方获利越多”。再如,在零差率政策下,医院采购价格为100元的药品和价格为10元的药品虽然公开的获利都是0,但是由于价格为100元的药品能在地下给医生、院长等相关人员输送50元甚至更多的隐性利益,结果还是“采购价格越高,买方获利越多”。直到现在,还有很多人真的以为,“用零差率取代顺价加价15%,就破除了以药补医”。实际上,原来15%的加价是医院的,医生的回扣从来都是暗藏在药品的采购价(即有关部门确定的中标价)之中,零差率只是取消了医院公开的加价,从来都没有触动医生暗中的回扣。
一项政策让买方的采购价格越高、获利越多,你说这项政策反常不反常?!
为何说这两项反常政策倒逼药企不得不“高定价、大回扣”的隐性交易竞争呢?
这是因为,在市场经济的大环境下,药品生产经营企业无时无刻不面临着残酷的市场竞争,所有的竞争说到底都是价格竞争——要么是台面上的公开价格竞争,要么是桌子地下隐性交易竞争。古今中外,都是如此。然而,根据药品集中采购政策,药品生产经营企业销往公立医疗机构的药品价格由省级卫生行政部门事先确定,这就意味着药品生产经营企业在向医疗机构销售药品时不能开展公开的价格竞争。再加上药品差价率管制政策,让公开的价格竞争机制失灵,让公立医疗机构的药品采购价格越高、获利越多。二者叠加在一起的结果就是正常的市场竞争体系被彻底破坏,药企在公立医疗机构销售药品的竞争结果不是“谁的药品供货价格低、谁的药品就卖得好”,而是“谁的药品供货价格高、回扣空间大,谁的药就卖得好”!要想不被淘汰,药企就只有“高定价、大回扣”这一条路可走。
在“谁的药品供货价格高、回扣空间大,谁的药就卖得好”的市场环境下,药品的核心竞争力在于给医生回扣的大小(除了现金这种直接回扣外,还包括以学分、发论文、学术研讨会、讲课费等方式变相回扣),而不在于安全性和有效性。而回扣的大小,取决于药品中标价虚高的程度。于是药品集中招标采购就成为决定药企命运的生死大战,所有的药品生产企业都必须想尽一切办法、动用一切手段公关主导药品招标的部门,谋求高价中标,以便预留足够的回扣空间,提高药品回扣的竞争力。
要想高价中标,除了重金公关外,药企必须想办法规避竞争,最好是能够搞个独家品种(所以,打着“中药现代化”和“创新”的名义整出了很多中药注射液,但是这种“创新”在有使用中药传统的台湾、香港、日本等地一只也卖不出去),如果搞不了独家品种,就必须制造出一些冠冕堂皇的借口让自己的药品跟别的药品不一样,于是“原研药”、“单独定价”、“优质优价”、“质量优先”、“技术进步奖”等国际上完全没有的说法,同时也违反我国法定药典标准和规则(包括我国在内的所有国家,药品的质量都只有合格与否之分,没有优劣之别),而上述“神药”虽然不治病,甚至安全性都存在问题,但是这些都是国外研制成功的药品,可以在药品集中招标采购中以“原研”、“创新”等名义纳入第一质量层次而高价中标。高价中标后,药厂就不担心销量的问题了。因为药厂不但可以拿出大量的回扣刺激医生开处方,而且还可以拿出一大部分资金去进行学术包装,对医生进行洗脑(例如,匹多莫德口服液在国外几乎没有什么临床研究,但是在中国的核心期刊上却有1400多篇论文宣称该药的疗效如何如何之好……)。很多老外对中国的药物“创新”感到匪夷所思,他们永远都搞不明白,中国人为何把金钱和力量浪费在对于疗效和安全毫无意义的“伪创新”上,因为他们不知道中国有两项反常的政策,这两项政策逼着药企不得不开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争,而“伪创新”是成本最低、效率最高、风险最小的实现“高定价”的途径。
由此看来,“神药”在中国的泛滥,药监、医保部门确实有一定的责任,但是从根本上讲,原因却在于两项反常政策——药品集中招标采购和差价率管制。在这两项管制政策下,药企不得不开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争。而价格虚高的“神药”不但能够给医生提供巨额的回扣空间,而且药企能够从丰厚的利润中拿出一大笔资金对药品进行学术包装、对医生乃至国民进行洗脑,而患者吃什么药是医生说了算,台面上有金光闪闪的“学术”光环、台下有丰厚的现金回扣,医生能不大开、猛开?而且,“神药”的价格是政府招标确定的,又权力利益紧密的绑在一起,即使有事往往也能大事化小、小事化了,怕什么呢?如此一来,“神药”在中国公立医院的泛滥,就不足为奇了!